Demande de renseignements en ligne

Vous faites une recherche pour une autre personne?

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Quel est votre lien avec cette personne?

À des fins de recherche, dans quel groupe d'âge vous situez-vous?

Quel engin de recherche avez-vous utilisé pour trouver notre site?

Nom Âge

Adresse

Ville

Province Code postal

Téléphone

Cellulaire

On peut communiquer directement avec cette personne?
oui non

Cette personne habite présentement dans quel type d'habitation?

Raison de la relocalisation

Ancienne occupation

Source de revenus

Montant de loyer mensuel visé

Aide aux bains oui non

Aide aux repas oui non

Supervision ou aide à la médication oui non

Aide à l'habillage oui non

Surveillance oui non

Quel est le type de logement recherché?

Dans quelle ville ou région?

Résidence qui accepte les fumeurs? oui non

Avec espace de stationnement? oui non

Qui accepte les animaux de compagnie? oui non

Grandeur de résidence recherchée

Besoin de repas?

Avez-vous fait des démarches auprès d'un CLSC?
oui non

Vous avez besoin d'hébergement pour quelle date?

Posez vos questions, décrivez la situation et l'état de santé de la personne qui a besoin de relocalisation dans l'espace suivant :

Sur réception de votre demande de renseignements, notre service à la clientèle communiquera avec vous dans un délai maximum de 48 heures.

Merci de faire confiance au Réseau Hébergement Québec!

Tous les renseignements que vous inscrivez dans cette demande resteront tout à fait confidentiels.